小建中汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【小建中汤组成】

炒白芍18g 桂枝9g 炙甘草6g 生姜10g 大枣(掰)4枚 饴糖(烊)30g

白芍

【小建中汤方歌】

小建中汤君饴糖,方含桂枝加芍汤,温中补虚和缓急,虚劳里急腹痛康。

【小建中汤方解】

本证多由中焦虚寒,肝脾失和,化源不足所致,治疗以温中补虚,和里缓急为主。中焦虚寒,肝木乘土,故腹中拘急疼痛、喜温喜按。脾胃为气血生化之源,中焦虚寒,化源匮乏,气血俱虚,故见心悸、面色无华、发热、口燥咽干等。方中重用甘温质润之饴糖为君,温补中焦,缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气,祛寒邪;酸甘之白芍养营阴,缓肝急,止腹痛。佐以生姜温胃散寒,大枣补脾益气。炙甘草益气和中,调和诸药,是为佐使之用。其中饴糖配桂枝,辛甘化阳,温中焦而补脾虚;芍药配甘草,酸甘化阴,缓肝急而止腹痛。六药合用,温中补虚缓急之中,蕴有柔肝理脾,益阴和阳之意,用之可使中气强健,阴阳气血生化有源,故以“建中”名之。
禁忌
呕吐或中满者不宜使用;阴虚火旺之胃院疼痛忌用。
加减化裁
若中焦寒重者,可加干姜以增强温中散寒之力;兼有气滞者,可加木香行气止痛;便溏者,可加白术健脾燥湿止泻;面色萎黄、短气神疲者,可加人参、黄芪 当归以补养气血。

【小建中汤主治】

虚劳里急证。腹中时痛,温按则痛减,舌淡苔白,脉细弦而缓;或心中悸动,虚烦不宁,面色无华;或四肢酸软,手足烦热,咽干口燥。

【小建中汤医案】

王某,男,32岁,2003年4月5日诊。述胃脘部疼痛,以下午4、5点钟及睡前为甚,食后即减,痛时喜温喜按、喜热饮,大便前硬后溏。刻下症见:痛苦面容,精神欠佳,舌淡苔白,边有齿痕、脉细滑。查体:剑下轻度压痛、无反跳痛。胃镜检查为:胃窦部溃疡。中医诊断:胃脘痛(脾胃虚寒)。方用小建中汤加黄芪、附子。3剂后,疼痛减轻,效不更方,继服3剂后痛止,大便仍溏。去附子加茯苓、党参、白术继服2月后,诸症消失,经胃镜检查无异常,随访2年未见复发。 (摘自《实用中医内科杂志》

【医案分析】

患者主诉是脘腹疼痛。“食后即减,痛时喜温喜按、喜热饮”,是脾胃虚寒的典型表现。“下午4、5点钟及睡前为甚”,正在肚子较空的时间段,凡饥饿性腹痛,多属虚证,西医一般要提防十二指肠溃疡了。“大便前硬后溏”,又叫先干后稀,多属脾虚,而且有转为气虚便秘的可能(若大便时干时稀,多因肝郁脾虚,肝脾不调所致)。“舌淡苔白,边有齿痕”,脾虚敲定。“脉细滑”,难以确定。综合而言,本案为脾胃虚寒而以腹痛为主证,正可以小建中汤合理中丸,或小建中汤加附、姜。作者用小建中汤加黄芪增强健脾之功,加附子增强散寒之力(附子脾、肾、虚、实寒并治,虚寒时仅治标)。3剂后主诉解除。去散寒的附子,加健脾气的四君子汤,2月而愈。

3剂取效后附子能不能减,要看喜温按、喜热饮的情况。若还在的话,哪怕嫌附子煎煮麻烦去掉了,也应加干姜补上。不能只关注“虚”,不关注“寒”。当然,脾胃虚证的特点是起效一般较快,甚至症状完全消失都是比较快的。可是这时候立刻做胃镜观察,胃黏膜外观却不见得比病前有大的改善。所以,脾胃病不能以症状消失为痊愈依据,否则易很快复发,而应该继续巩固1~3个星期。作者用药2个月后,胃镜检查能完全正常,效果不能算慢。另外提一下,凡病案中气虚腹痛用到了饴糖的,效果确实很好。可是饴糖在一般药店到处买不到,在大的中医院才有,怎么办?用30g炙甘草代替。若怕其助湿满中,或药后大便粘腻,加茯苓25g,或加少量的砂仁或苍术佐制它即可。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于小建中汤的论述

小建中汤 《伤寒论》

病机及证候分析

理中丸是个基础方,小建中汤病机稍微复杂一点。它是个常用方。也是个名方。

中焦虚寒
肝脾不和
阳虚寒凝
土虚木乘
腹中拘急疼痛,喜温喜按
舌淡,脉细弦
化源匮乏
阴血不足
血虚失荣 心悸,面色无华
阴虚内热 心烦,手足烦热,咽干口燥

小建中汤治疗的病机,到目前讨论的是很多,总体共同特点,考虑到中焦阳气不足,中焦虚寒是主要的。肝脾不和这个问题,还是现在并不统一的认识。共同的是阳气不足,而且阳气不足,中焦虚寒有一定的时间,造成化源匮乏,脾胃属于后天之本,气血津液生化之源。化源匮乏以后,化生的阴血也会不足。既有阳气不足,又化生阴血不足,产生一种阴阳两虚,阳虚寒凝就可以有类似小建中汤的腹痛,喜温喜按。阳虚有舌淡,脉细,当然它有又夹阴血不足,舌淡,脉细,这是阳虚兼有阴血化生不足的表现。阴血不足又继发血不养心,一般都有一定的病程。血不养心,可以心悸,以及面色无华。心主血脉,其华在面。就是血虚失荣。

首先阳虚,可以有内寒,阴血不足到一定阶段又会继发虚热,所以手足烦热,咽干口燥这一类。在临床上虽说不是很突出,往往具有一种活动以后一身有燥热,手足烦热,产生一种燥热。这是认为有阳气不足,阴血又不足这样造成的,所以阴阳两虚。这表现的方面比较多,比较复杂。

还有一类看法,这个人数也不少,认为由于这个中焦虚寒,脾胃化生阴血也不足,所以就有肝脾不和,其中包括有肝脾不和因素,所以才产生这种腹中疼痛,一种拘急疼痛。和理中丸就是吐、利、腹痛、喜温喜按,这个比较标准、典型中焦虚寒式的腹痛,有一点区别。所以用到小建中里,张仲景曾经提到过,法当腹中急痛,急痛,结合他用药来讲,它有拘急疼痛的特点。所以小建中汤它还要体现柔肝缓急止痛,这个治法。这是小建中汤病机分析中,历来有所认识不同的方面。这可以参考结合来理解它。

临床上用小建中汤治疗的腹痛,脘腹疼痛相比之下,这拘急疼痛是多一些,疼痛程度要比理中类的要重一些。所以说有中焦虚寒兼有肝脾不和,阴阳不足,阴阳不和,这个说法,全面一些。所以很多教材还是提到了肝脾不和的问题。这是病机分析,证候分析当中要解释的。

它是由于根本是中焦虚寒,阳气不足,化生阴血也不足,形成阴阳两虚。中焦虚寒之后可以讲土不荣木,造成肝脾不和,那疼痛当中又有肝木克伐脾土的拘急疼痛的特点。这是病机,我们结合医家多方面看法。说它中焦虚寒、肝脾不和有道理,说它阴阳不和也有道理,阴阳不和就阴阳两虚了。

治法

温中补虚,和里缓急

温中补虚是中焦虚寒,温补结合。和里缓急就包含有调和肝脾,缓急止痛的意思。

方义分析

饴糖 祛寒养血
桂枝 温里祛寒
白芍 益阴养血,缓急止痛
生姜 协助辛甘化阳,酸甘化阴
大枣
佐使 甘草 补气

饴糖温的,能够祛寒,又是甘润,能养血。阴阳双向调节的。用它来建中气,恢复化源。

臣药,运用桂枝汤里的基本结构,桂枝、芍药。芍药益阴养血,缓急止痛,由于这时候不仅仅是要养血,还要缓急止痛,它和桂枝相配,体现了阴阳双补,又要缓急止痛,因此药量加倍。要照顾到和里缓急止痛这样的特点。

佐药,生姜大枣,仍然体现了两个辛甘化阳,酸甘化阴的一种结构。就桂枝、生姜到饴糖之甘,甘草,形成一个辛甘化阳,温补中焦阳气,饴糖甘味,芍药酸味,大枣、甘草这样下来酸甘化阴。又是一个双向调节的,阴阳并补的一个结构。姜枣在此为佐药。甘草既能补气,使全方也体现一种温补结合,这桂枝甘草对于化生阳气来说,温阳通阳是很好。芍药甘草能够益阴缓急,所以这个方是只能说,利用了桂枝汤这种阴阳双向调节,在表和营卫,营卫双向调节。到内调阴阳,阴阳双向调节。它不能看作是桂枝汤的加减方,是个新方。但是组方结构阴阳双向调节上,是利用那个思路。用治表的调和营卫方,成为治里的调和阴阳的方。这是一个典型。正像徐彬讲的,“桂枝汤,外证得之,化气和营卫,内证得之,化气和阴阳”。外证能解表和营卫,内证得之,化气和阴阳,这是一个典型例子。

配伍特点

  • 阴阳并调,温中为主。
  • 肝脾同治,补脾为主。

针对它的病机是由中焦虚寒为主的。而且用药里面,肝脾同治,以补脾为主。对肝是益阴、柔肝、缓急以止痛。全方是温补中焦阳气。

运用

辨证要点

腹痛,喜温喜按,舌淡,苔白,脉细弦。这个强调的腹痛,喜温喜按,是由于小建中汤在临床上用于脘腹疼痛,用得很多,特别是现在像用于溃疡病这一类。用得较多的。

随证加减

  • 寒甚加干姜(中焦虚寒重)
  • 气滞加木香
  • 便溏加白朮
  • 虚甚加人参、黄耆、当归

中焦虚寒较重加干姜,毕竟温中阳来说,靠桂枝和饴糖之温,增加干姜以后,温中力量更强。那要根据它中寒的情况。小建中汤全方气滞比较突出,脘腹疼痛,胀,这些气滞,行气力量不足,可以加木香。兼有大便溏泻的要增加健脾的力量,加白朮。而如果气虚明显,有一组基础气虚兼证,人参、黄耆可以结合。有黄耆建中汤,黄耆建中汤是加强了补气作用。温补结合,加强补气作用。所以用黄耆建中汤,反映了小建中汤基础上的两个特点,一般用,一个特点是它明显有气虚表现,另一个是这种气虚失去固摄特点。比如有自汗,可以用黄耆建中汤,仲景治疗虚寒证和后世运用,也是这方面居多。

当归加了以后,当归建中汤,那是用于妇人产后气血不和,腹痛。用当归既能养血,又能活血止痛。

使用注意

  1. 呕吐及中满者不宜使用。
  2. 阴虚内热之胃脘疼痛者忌用。

建中汤它以桂枝汤相当于一个基础,这种架构,偏于甘味,所以仲景在用桂枝汤嘱呕家不能用。胃气上逆或中满,中焦阻滞用甘味,甘者令人中满,不宜使用。脘腹疼痛,属于阴虚内热,尽管这个方有益阴养血,以温阳为主,也是不适合的。

相关文章:

小建中汤的功效与作用

小建中汤立方意义,治疗范围

小建中汤配方与临床运用

当归芍药散和小建中汤在妇科病的运用

0
分享到:
没有账号? 忘记密码?