大柴胡汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【大柴胡汤组成】

柴胡15g 黄芩9g 半夏9g 枳实9g 大黄6g 芍药9g 大枣5个 生姜15g

柴胡

【大柴胡汤方歌】

大柴胡汤芩大黄,枳芍半夏枣生姜,少阳阳明合为病,和解攻里效无双。

【大柴胡汤方解】

本证多由病邪已入阳明,化热成实所致,治疗以和解少阳,内泻热结为主。往来寒热、胸胁苦满,表明病变部位仍未离少阳;呕不止与郁郁微烦,则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重,再与心下痞硬或满痛、便秘或下利、舌苔黄、脉弦数有力等合参,说明病邪已进入阳明,有化热成实的热结之象。方中重用柴胡为君药,配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪;轻用大黄配枳实以内泻阳明热结,行气消痞,亦为臣药。芍药柔肝缓急止痛,与大黄相配可治腹中实痛,与枳实相伍可以理气和血,以除心下满痛;半夏和胃降逆,配伍大量生姜,以治呕逆不止,共为佐药。大枣与生姜相配,能和营卫而行津液,并调和脾胃,功兼佐使。
加减化裁
兼黄疸者,可加茵陈、栀子以清热利湿退黄;胁痛剧烈者,可加川楝子、延胡索以行气活血止痛;胆结石者,可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。

【大柴胡汤主治】

少阳、阳明合病。往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下满痛或心不痞硬,大便不解或协热下利,舌苔黄,脉弦有力。

【大柴胡汤医案】

林某,男,46岁,2002年11月5日诊。患胆囊炎胆石症12年,近1周来右胁灼热疼痛,寒热往来,曾在当地卫生院用大量抗生素及解痉止痛等药物治疗,症状无明显改善。寒热时作,体温39.1 °C,巩膜黄染,右胁胀痛拒按,并向右肩背放射,时有恶心欲呕,纳少口渴。小便黄赤,大便数日未解,舌红苔黄,脉弦数。血常规:白细胞8.9X10⁹/L、中性粒细胞0.71。B超示胆囊肿大,胆囊壁毛糙,并可见一结石约1.2 cmX1.1cm。西医诊断为胆囊炎、胆石症。中医诊断为胁痛(少阳、阳明合病)。方用大柴胡汤加减:柴胡、黄芩、半夏、大黄、延胡索各10g,金钱草、白芍、海金沙、蒲公英各30g,甘草6g,枳实20g,川楝子15g。水煎分2次口服。服药1剂后解溏便数次,痛热大减。服药4剂后诸症基本消失。后以上方加减治疗1个月,诸症悉除。血象、B超复查均正常。嘱其注意饮食起居,并继续口服舒胆片1个月,观察1年未见复发。 (摘自《实用中医药杂志》

【医案分析】

患者“右胁胀痛拒按,并向右肩背放射,时有恶心欲呕,纳少”,这是胆囊急症常见表现,中医认为是肝郁犯胃。“右胁灼热疼痛,口渴,舌红苔黄,脉弦数”,为肝经实火。“巩膜黄染,小便黄赤”,为黄疸。“寒热往来”,少阳胆经有疾。“口渴,小便黄赤,大便数日未解,舌红苔黄”,里热伤津致大便干结成阳明腑证。故病机有三:肝郁化火;热迫胆汁外越致黄疸;少阳、阳明合病。治疗可以大柴胡汤,加疏肝、泻火、退黄之品。

作者取大柴胡汤之柴、芩、夏、枳、芍、大黄,未重用生姜者,因无“呕不止”,仅有欲呕,半夏已可。大枣次要,不用亦可,以甘草代之以调和药性。再加延胡索行气止痛;川楝子疏肝泻火;金钱草、海金沙辨病论治(胆结石),金钱草并可退黄;蒲公英清热解毒,从药理讲,对于中医实火所致之炎症可消炎(胆囊炎)。服后起效迅速,5剂而“症状”基本缓解。但毕竟是12年的慢性病,尤其胆结石比胆囊炎更不易通过服药消除。又加减用药调理1个月,竟然“B超复查提示正常”,胆结石消失了!这个速度是惊人的。请注意,作者不是在诸证缓解、主次病机可能已经改变后予以更方,而是仍以大柴胡汤为基础进行加减,而获此殊效。常常有人提及,本方于胆囊炎或胆石症的急性发作有特效,想不到在急性症状解除后它还能消石(作者用的金钱草、海金沙能消石,但若单用此二药绝无此良好功效)。本案值得同学们反复揣摩熟记。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于大柴胡汤的论述

大柴胡汤《伤寒论》

小柴胡汤的性质,既是常用方,同时又是一种和解少阳的代表方。比较标准的和法的代表方。大柴胡不同,是个典型的常用方,可以临床用的病种很多。

主治

少阳阳明合病。(少阳初入阳明)
少阳证+阳明腑实轻证

往来寒热,胸胁苦满,呕不止,微微郁烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解或胁热下利,苔正黄,脉弦数有力。

它是一个阳明腑实证。和邪聚少阳证。有就是具体讲,承气证和小柴胡证的结合。我们根据这个证,又要来看看它的归类,我们现再放在和解少阳里,阳明腑实和和解少阳,相对而言,少阳证偏表一些,半表半里。过去(四版,六版)把这个方放在和解少阳,五版再表里双解。但过去表里双解那一章,我每次讲起这一章,心里都有一点别扭。因为概念上的表里双解,表示指的太阳表证,里呢,阳明。那就表里同病才是表里同治。你从和法定义,表里同治之谓和。你这个半表半里和里两个证的结合,并不典型的表证,包括原来治疗外邪入里化热造成胁热下利,这个葛根芩连汤证,认为是表里同治,表里双解剂。但目前来讲,葛根芩连汤很重要是里热为主的,应该说里热为主,表里之间的比例,里热占绝对的主要的地位,所以也就是说,如果这个都叫表里双解,那多了,就像《医方集解》上面,藿香正气这些都是表里双解,就没考虑它有专一的一个侧重的病位,侧重点在哪里。当然有些方通过调整剂量,侧重于表,侧重于里,都可以。但是它原方比较典型或者现代运用上,应该说是侧重于哪个方面,不是表里只要都有证就算,麻杏石甘汤,你也不能说它是表里双解,那这类方太多了。柴葛解肌汤,从太阳一直到少阳、阳明都病,那为什么不放在表里双解呢?所以像大柴胡汤、葛根芩连汤,放在表里双解,有点把表里双解的概念泛化了。表里双解应该是表里基本无侧重,像小柴胡,典型的它半表半里,并重,有这种特点。所以和法它没有一个单一主要矛盾方面,起支配地位。

所以单从主治来讲,大柴胡汤证是两个证的结合。两小加起来等于一个大。这样把握它。小柴胡汤证加小承气证证,因为热实互结并不重。从小柴胡汤证来讲,往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,小柴胡汤证,到这里开始有变化了,为什么呢?由于小柴胡汤证本身有胆胃不和,有胆热犯胃的,胃气就上逆,就有心烦喜呕,这里呕不止,是由于它又加上了阳明腑实,有一定程度的热实互结,所以它的胃气上逆,要比小柴胡汤证要重。它就呕不止。

从主治证候上,《伤寒论》写的郁郁微烦,郁郁是一种持续貌,就是持续的。在小柴胡汤证里心烦,胆热上犯可以扰乱心神,所以它心烦喜呕,这个郁郁微烦,是一个持续的,这种心烦要比小柴胡汤证的心烦重,持续。古人用的文字特点,那你说用的微烦,郁郁微烦,微是一个语气停顿词,持续的那种烦,并不是不太烦。并不是比小柴胡汤证的心烦轻。他心下,胸胁,包括胃脘,不是仅仅苦满胀闷,而是心下有满痛,为什么?胃脘气机阻滞更重了。有热实互结,有阳明证。有大便不解,那就是热实互结在内,胁热下利,那又是一种情况,那是热邪,有热实互结,热邪逼迫津液下泄。有胁热利。苔正黄,里热重,为什么有半表半里证呢?再加上小承气证的热实互结,所以里热重,脉就弦数有力。

大柴胡汤证,简单的说是既有小柴胡证,这种邪聚少阳特点,又有热实互结在胃肠,当然还不是像大承气那样的重证。但有这个,造成里热较重,胃气上逆,胃气上逆较重,所以这是在半表半里证结合热实互结以后,半表半里,侧重于半里。里热较重。有的叫少阳阳明合病了。

治法

和解少阳,内泻热结

组成

小柴胡汤和小承气汤加减

刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析。这里这个表基本是个归纳,少阳阳明合病,具体来讲,大柴胡汤证的一种归纳。有的属于往来寒热,胸胁胀满,呕不止,持续心烦,这个是少阳证结合了有里热实证以后,里热加重,实邪明显,有产生在少阳证基础上的变化,心下满痛,便秘是胃肠方面,热实互结的表现。苔黄,脉弦数,基本上是中偏重于里热。

大柴胡汤处方分析

小柴胡汤 去人参、甘草 小承气汤 去厚朴
柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣 大黄、枳实
+ 芍药

这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来就是和解少阳的,但是有热结互实结在胃肠,人参、甘草不宜使用,所以去掉了。小承气汤是治热实互结轻证,在这里不用厚朴。里热在这里用枳实、大黄相配。这个轻下的基础上,泻下更加缓和一些,尤其又加了芍药,加芍药可以缓急止腹痛。因为芍药和枳实相配,是仲景用来治疗调和气血止腹痛的。后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后,这方既有柴胡、黄芩,能够和解少阳,同时呢,半夏、生姜又能和胃降逆,呕不止,全方偏凉,治疗里热为主的。既是少阳阳明合病同治,又考虑到胆胃不和基础上,胃肠有腑实。这是一个复方了。

大柴胡汤方义分析

柴胡、黄芩 和解少阳
大黄、枳实 内泻热结
生姜 和胃降逆
半夏
芍药 益阴缓急止痛
使 大枣 (+姜)调和脾胃,调和气血

从具体方义分析来讲,大黄、枳实是做为内泻热结的基本结构,这个结构还是体现一种轻下,柴胡、黄芩是和解少阳基本结构,生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构,芍药有益阴缓急,热邪要伤阴,伤津,而且热实互结本身,这个证就有腹痛,所以可以益阴缓急止痛。姜枣配合,调和脾胃,调和气血。实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构,所以我们说经方里,仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构。不仅仅是很多好的基础方,常用方,配伍结构上做了很大的贡献。

大柴胡汤临床运用

  1. 证治要点:往来寒热,胸胁苦满或心下满痛,呕吐,便秘,苔黄,脉弦数有力。

在临床运用上,证治要点,那是在少阳阳明合病,各提取出一部份代表性的。当然这个和我们现在临床实际使用,它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多,包括像胆道疾患,用得比较多,急腹证用得比较多,都是偏重于里热,热实为主,运用当中有寒热往来可以,没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点,运用的时候还要讨论的。

  1. 常用于治疗胆道疾患

胆道疾患的常见病理特征。
胆热(上炎,犯胃)
肝胆气郁
胆阻

胆道疾患的一个特点,特别是胆道多热证,容易化热,容易上炎,容易犯胃,但是肝胆疾患,气郁(气机阻滞)是常见的。同胆道疾患,胆阻,包括结石一类的,胆汁郁滞不畅,特别是湿热熏蒸,泛滥,黄胆这类,都和胆阻、胆道不利有关。

(2)常用治法

  • 清利胆热
  • 疏肝理气
  • 利胆

归纳为:清、疏、通、利四字。

从病理特点,这几方面多见,所以经常用清利胆热、疏肝理气、利胆方面,以至胆道疾患,要“清、疏、通、利”这类基本治法。

大柴胡汤在清、疏、通这些方面是常用的。所以用于胆道疾患用得较多。

临床应用 (3) 临床分型

胆热型 热盛 板蓝根、银窍
湿热 茵陈、栀子
气滞型 木香、厚朴等成金铃子散
胆阻型 结石 金钱草、鸡内金
若痛甚,重用芍药,加玄胡索、郁金

这些不是重点,是一些提供参考。临床一些类似胆道疾患,分型用大柴胡汤治的状况。大柴胡汤在胆道疾患方面,我觉得疗效很确实的。因为它里面的大黄这些,能够“六腑以通为用”,降,同时它能够利胆退黄,也是很擅长的。治疗黄疸常用。柴胡也有疏肝利胆的作用,黄芩清泄胆热,加上像胆道疾患,特别胆阻不通,疼痛是比较剧烈的,发生胆绞痛这一类。芍药在这个方里,经常起到不可忽视的作用。在缓急止痛上,用到一定量,它可以起很好的作用。这方面报导很多,我们临床用的病例也很多。有些量就不同,都不一样。有的时候疗效很快,如果用好了,不亚于西医药的疗效。

我们代研究生实习,当时正好是现在教研室的主任贾老师,一起在看,有一例胆囊炎急性发作,那痛得非常厉害,一来,西医说这个要住院,很厉害,病人不愿意,是个干部,担架抬来,痛得叫,当时就开大柴胡汤,当时跟他说,能不能住院观察更好,他住院,他怕作手术,怕用其它治疗,他想吃中药。他不愿意在医院。当时下午四点钟,你到晚上十二点还在痛,赶快到医院来,拿药(大柴胡汤)回去吃了,第二天早上,我们刚上班在医院里,他就来了,一见面,“老师,我还吃药吗?”因为他在担架上,头上包了个毛巾,我这眼睛都比较差,盖着被子我没认出他,看来有点面熟,贾老师一看,你都好了!他说没有什么了!缓解速度非常快。关键在芍药的用量。

比如芍药用量问题,还有一个体会了,我们学校一个学生处的,现在退下来了,原来学生处处长。一个女老师,80年代时,胆囊炎急性发作,三天在家里没有上班,痛得很厉害,然后找人跟我商量,我去看了一下,她说我们有个老中医开了个方,吃了药还是痛,我把那方看了一下,积本就是个大柴胡汤,大柴胡汤应该对这个作用可以的,看了看以后,我说这样好了,你这个药,不是抓了两付吗?吃了一付还在痛,你还用另一付,但是加一点,把芍药增加,那方里把芍药加到二两,当时相当于用了60克,再加麦芽,麦芽疏肝养胃,少量,10克郁金,麦芽用量可以大一些,我们当时用到15克。还是原来那个方,又加了麦芽郁金,然后芍药加到60克。第二付药吃了,缓解疼痛非常快。然后80年代到两年多前,又一次发作,这么久都比较平稳。这次发作她又来,我们还是大柴胡汤那个构思,吃了还比较快就稳定,缓解了。她现在没有当处长了,还在工作。

所以大柴胡汤对胆道的一类疾患,应该说是疗效确凿。而且大柴胡汤在临床上还有一些特点,有的人临床应用已经离开了他那个少阳证。就胆胃不和,“六腑以通为用”,大柴胡汤体现很好,因为他泻下力量并不大,他是芍药同用的,比较好控制,有些胃肠道的,消化系统的慢性疾病,包括一些恶变的一些病症,它都会要分泌产生很多病理产物,大柴胡汤用比较慢性的,排出病理产物的方法,缓解症状,减少痛苦,延长寿命,相当好。这里涉及到医疗的质量,有些癌症晚期了,实在没办法,痛得很厉害。这类方用量自己调整好了,它能起到减少痛苦,延长寿命。

80年代我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候,大家都是年轻人,老中青,八、九个人有时候一起看病,开始在医院看,有意思的是,下次预约都预约到教研室来看,有人出差,其它老师接着看,而且教研室还兴起义务出诊,有些病重的。所以有些也跟年轻老师,积了一些经验了。所以实际上体内有很多病变产生并里产物,大柴胡汤排出病理产物很好。比如有个胰腺癌病人,癌王了,她的女婿来请我们,女婿是四川航空公司的飞行员,女儿是教育局的,所以请教育局通过这个,我们那时候小孩读书在那个小学,请我们帮她看一下病,不好不去,就去看了。一个60岁,年龄偏大,胰腺癌,住在省医院作手术,手术打开腹腔,看到不好做了,涉及到一个范围很广了,又给关上。当时一般情况就比较差,省医院说她只有回家养,顶多还有一到二个月。因为主要症状是疼痛非常剧烈,多的时候一天慈注射吗啡,按医院规定量四次。她才能缓解,就是控制不叫了。那怎么用中医的方法呢,慢慢,先第一步止痛,把这个吗啡顶下来。后来就发现她排出乱七八糟的,黑黏液、脓血这些,用大柴胡汤攻下,它带有一种缓下特点。芍药能止痛,当然有时候针对具体情况,调配一些理气的。理气除湿。结果后来逐渐减,半年,那省医院说两个月。半年以后,吗啡全部停止了,基本方当时除了一般像香砂六君调理一下,每次都要吃大柴胡汤,都要排出很多东西。所以我对这个排除病理产物,中医这个优势,“六腑以通为用”体会挺深。大概到了第二年过春节,将近一年了。那时候我们不在成都的时候,陈老师带年轻人,每周都要去看一次。也就是教研室集体看的。后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右。而且一年零三个月左右,一个人可以坐着看电视。吃软的,软饮食,稀饭,肉末这些,能够接收一些。后来还是因为食复,吃东西,要过年了,成都人喜欢吃那种鸭子,来有蚕豆一类做的东西,她觉得比较好了,活动等都是比较好的,吃一点,一下子发作,恶化,以后就不行了。所以以时间来讲,减少痛苦,延长寿命,这一点能够达得到。

这里我们最长的诊断,回盲部肿瘤到现在,将近三十岁的时候,三个医院诊断了四次,而且已经安排手术了。家里人不愿意,喊回来,是我的老师,彭教授跟他当助理的时候,初期一块看的。到现在看了二十几年,这个病人本身已经五十了。就完全吃中药,现在维持一直在上班。生活的还很好。那是完全是以中药治疗。大柴胡是主要的方。当然不光这一个。你要说转移不转移,初起即一个回盲部肿瘤,后来紧接着诊断三次其它肿瘤,就四次了,你要说医院不是医生乱说,当时叫四川医学院,还有省医院,还有重庆第三军医大学,都诊断了,当然有的医院,说她诊断肺出血了,转移到肺了,以后肺的症状好了,再一查,说当时查错了,但毕竟就他曾经出过诊断书,所以从这个大柴胡汤这个效果很好。排出病理产物很好的。别看有时候大便出来乱七八糟,这是好现象。

还有,大柴胡汤具有缓急止痛,或者缓急解除痉孪,很好。也一次也是意外碰到,这种并从来没见过,一个农民来看病,他别的没甚么病,就是呃逆,而这呃逆呢,他什么时候发作?别人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下,他就嗝一下,一开始,一看脉,一按,他就在响。我就觉得奇怪,看到这个时候,他又响。刚好看到年轻老师,就说这怎么回事?他们发现了,后来发现身上按一下,也是一个呃逆,这从来没见过这个,他说他老毛病了。到处医不好。就这个特点。一开始以为是像胳肢窝这里按一下,这个人怕痒嘛,一个呃逆。不是!以是躯干部位按,他也是呃逆。手上这里按也有。其它没有什么毛病,无证可辨,就是个呃逆。他又不是引起肺胃之气冲逆,又没有别的偏寒、偏热、偏虚,或者什么样。

后来再想,他这个痉挛,治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤这个角度去考虑了,后来想到这大柴胡汤。他确实在两胁这里按,呃逆的发作率机率最高,那就考虑到少阳肝胆。一想,用大柴胡汤。大黄用得少,就3克。吃了肚子有一点拉,不重。但吃了以后,因为那次整个一个多月时间,基本上可以缓解。就是说开始按按,有时响有时不响,后来慢慢响的时间很少了。这种都是很奇怪,说不清楚。但是说明这里芍药量提高以后,缓急止痛,缓解痉挛,效果是很好的。

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