四君子汤组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

【四君子汤组成】

生晒参(另)9g 炒白术9g 白茯苓9g 炙甘草6g

白术

【四君子汤方歌】

四君子汤中和义,参术茯苓甘草比,益以夏陈名六君,祛痰补益气虚饵,除却半夏名异功,或加香砂胃寒使。

【四君子汤方解】

本证多由脾胃气虚,运化乏力所致,治疗以益气健脾为主。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃气虚,受纳与健运乏力,则饮食减少;湿浊内生,脾胃运化不利,故大便溏薄;脾主肌肉,脾胃气虚,四肢肌肉无所禀受,故四肢乏力;气血生化不足,不能荣于面,故见面色萎白;脾为肺之母,脾胃一虚,肺气先绝,故见气短、语声低微;舌淡苔白,脉虚弱均为气虚之象。正如《医方考》所说:“夫面色萎白,则望之而知其气虚矣;言语轻微,则闻之而知其气虚矣;四肢无力,则问之而知其气虚矣;脉来虚弱,则切之而知其气虚矣。”方中人参为君,甘温益气,健脾养胃。臣以苦温之白术,健脾燥湿,加强益气助运之力;佐以甘淡茯苓,健脾渗湿,苓术相配,则健脾祛湿之功益著。使以炙甘草,益气和中,调和诸药。四药配伍,共奏益气健脾之功。
配伍特点
温而不燥,补而不峻。
运用
本方用于脾胃气虚证,临床应用以面色萎黄,语声低微,气短乏力,食少便溏,舌淡苔白,脉虚数为辨证要点。
加减化裁
若呕吐,加半夏以降逆止呕;胸膈痞满者,加枳壳、陈皮以行气宽胸;心悸失眠者,加酸枣仁以宁心安神;若畏寒肢冷,脘腹疼痛者,加干姜、附子以温中祛寒。烦渴,加黄芪;胃冷,呕吐涎味,加丁香;呕逆,加藿香;脾胃不和,倍加白术、姜、枣;脾困,加人参、木香、缩砂仁;脾弱腹胀,不思饮食,加扁豆、粟米;伤食,加炒神曲;胸满喘急,加白豆蔻。

【四君子汤主治】

脾胃气虚证。面色㿠白,语音低微,气短乏力,食少便溏,舌淡苔白,脉虚弱。

【四君子汤医案】

患者,男,70 岁。2004年3月因结肠癌手术,在化疗后出现腹泻,每日数次甚至十几次,大便呈清水样,腹痛,尿量减少。患者头晕、乏力、面色苍白、食欲不振,舌淡苔白,脉细弱。西医常规给予纠正水、电解质平衡,以及抗菌消炎药物等对症治疗,均未见明显疗效,故改看中医。以四君子汤加味:人参12g,白术10g,茯苓10g,泽泻10g,甘草10g,猪苓10g,葛根10g。水煎服,1日1剂,煎服3次。患者服完第1剂后腹痛明显减轻,大便次数减少。第2剂后腹泻已止,尿量恢复正常,全身症状改善。以第3剂巩固,至今未见复发。 (摘自《中国社区医师》)

【医案分析】

患者高龄体弱、结肠癌、复又手术,而出现的系列虚证,应是脾胃(消化系统)的手术损伤。“腹泻…..头晕、乏力…..食欲不振,舌淡苔白,脉弱”,均可见于脾气虚中。既有病史,又有多方临床表现的证据,可确信无疑是脾气虚了。以水泻不黏滞为主症,此脾虚内湿下注之象。大腹属脾,脾虚失养可“腹痛”,多是时发隐痛。“头晕….舌淡….脉细弱”其实是气、血虚均可见的,又见“面色苍白”,没说病人全身怕冷明显,那应该是血虚表现而非阳虚之㿠白。此血虚可能是脾虚气血乏源所致,也可能是手术失血所致。全案以脾虚腹泻为主,兼血虚,且有腹痛之标。正可以健脾、渗湿止泻并重的参苓白术散加减。可略加养血药,也可待脾健后,其血自生。还可参考治疗脾虚腹痛的小建中汤益气缓急止痛。毕竟脾虚,最好再加点助消化的药。

作者用四君子汤健脾,茯苓、猪苓、泽泻渗湿止泻,葛根升阳止泻。治法结构与参苓白术散基本一致。1剂即见效,腹痛也明显减轻。并未加止痛的药(甘草稍稍可以),可见腹痛确实是脾虚失养所致,而且证明虚痛通过纯粹治本也可缓解。未用补血药,案中亦未交代面色苍白的缓解情形。整个方不滋腻,量不重,故未加消食药也吸收得不错。主要治疗方向切中了主要病机,效果即甚好。但要彻底治好不会有如此之快,一般要1~2星期善后调理一下才行。应注意的是,四君子汤主要是一个补气的基础方,即便是最轻微的、最单纯的脾虚证,没有什么特别突出的主症时,也很少单用此方,至少也是异功散或六君子汤。

——本文摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于四君子汤的论述

补气的代表方,基础方是四君子汤。从结构来看,它虽然不是张仲景的方,但实际上,人参、白朮、甘草、茯苓这几味药的一种组合,里边很多配伍的基本结构,在仲景时代就有了。唐代类似这类的结构更多了。到《和剂局方》把它确定下来,这个基础方。特别对它的主治的描述就比较全面,奠定了一种对气虚症基础见证、基础病机一种基本治法。

四君子汤在方剂学上,或者我们对补法研究,补气方剂的系列的形成,有很重要的意义的。在《伤寒论》里面,典型的一种补气方,比较平和的,偏温的,温而不燥,不热,这类补气方,就是说我考虑,历史上可能有传抄这些当中丢掉了,这方面反映不突出。应当是在相当于汉代的当时的整个文化,包括社会经济建筑各方面。都是按五颗星来布局的话,中央这个黄龙,应该是类似四君子之类的结构。南方方位上属火的,朱雀是苦寒的,北方真武是大辛大热的。东方青龙,西方白虎。青龙应该温,白虎应该凉。等于说整个是一个很平衡的。那就没有像四君子汤这样一个方,它是属于偏温补,补气而并不温燥的这样一个方。而且形成这样一个五行的中间黄龙这样,应该有这种地位的方。所以按照这五脏系统,五颗星来布局的话,应该是说缺了黄龙、朱雀。

四君子汤在宋代,把它从大量的方当中,类似这种结构当中,提取出来,组成一个基础方。

基础气虚证

望:面色萎白
闻:声低息短
问:倦怠乏力
切:脉来虚弱
+ 食少便溏 脾气虚
心悸怔忡 心气虚
自汗恶风,易感风寒 肺气虚
两胁不舒,郁郁寡欢 肝气虚
其中,脾胃气虚是后天之气不足的常见证型基础

《医方考》上把基础的气虚证,用望闻问切,各取一诊来反映它。这也对中医的辨证是个证候规范的,古代的一种过程。一望他,面色萎黄,或萎白。闻诊,声低息短,问诊,倦怠乏力,切诊,脉来虚弱,或者脉来虚软,望闻问切各一诊。相当于气虚的基础见证。而这类的气虚基础见证基本上就是脾肺气虚的基本表现。胃主受纳,脾主运化,如果临床反应上,食少便溏为主的,那就是脾气虚,相当于加上食少便溏就是脾气虚,基础气虚见证侧重在脾气虚上。如果反应出心气虚,不能行血,心气虚,不能温养心体,可以心悸,严重的怔忡。肺气虚,肺气输布阳气运行到体表,肺气涉及到摄卫固表,所以表现出自汗、恶风,易感风寒。两胁不舒、郁郁寡欢肝气虚的表现。

肾气乃肾精所化,我们后面讲到补阴、补阳的时候,涉及到肾,肾气虚它跟这些不同,它肯定有一个基本的肾虚表现,“肾主骨”,“腰为肾之府”,可以腰痛脚弱,腰膝酸软这一类。再加上一种肾不纳气,呼多吸少,都反应出一种肾精化生肾气的不足,但肾气还有常见的,比如说它司关门开合,肾气虚也可以涉及到肾司二便方面的一些问题。有一类的是共同的。在这里我们说的气虚,主要指的是以脾肺气虚为代表的一类后天气虚。

在基础气虚证涉及到其它脏腑的具体气虚里,脾胃气虚是最基础的。历来把这个看做是证型的基础。这在中医的理论实践中,今后我觉得这个方面也是要不断发展的。根据社会经济各种不同,应该不断发展的,古代对脾胃非常重视,现在应该说,肺也是很重要的。所以将来就是说,对气虚的常见证型基础,脾肺怎么更好结合起来反映。实际上后天之本,脾肺都是生化系统。

功用

益气健脾。

从四君子汤的反映的主治,刚才我们说了,是一个基础的气机见证,加脾胃的纳运功能的衰退,这两部分构成。因为从刚才这个表推理方法,对方剂主治,不同脏腑气虚这个主治,同学的把握,按推理方法容易记忆和理解。

方解

人参 补脾肺气
白朮 益气健脾燥湿
茯苓 益气健脾渗湿
使 甘草 助人参益气,调和药性

这个方怎么体现出一种治疗气虚见证的基本架构?功用是益气健脾,当然补气主要,这补气,要结合帮助脾胃运化,人参为君,补气的常用药,补脾肺之气。通过补脾肺之气,这个后天,补益后天的元气。白朮为臣,白朮苦温,它能帮助脾胃运化,益气健脾的同时,可以燥湿,擅长于燥湿,和茯苓相配,茯苓是益气健脾渗湿,所以白朮茯苓相配,在仲景时代就是一个基本的除湿的结构。把湿邪从中焦的苦燥,下焦的淡渗,除湿。这里要注意茯苓的淡渗(利水)有个特点,它的起点是在中焦,因为从利湿来说,它的起点在哪里挺要紧的,古人用药上也很考虑,你比如说像车前、泽泻、猪苓,利水药很多,茯苓也利水,泽泻、车前这类是在下焦,车前它要入心经,包括木通这一类。它与小肠,心与小肠以相比,小肠、膀胱这个起点向下,作用点在下焦,茯苓是在中焦,都是水湿壅滞,都是脾不运湿,脾不运湿和肾气虚、肾阳虚,不化气,水湿壅滞,在下焦,你通过利水的话,我们一般要用起点在下焦的,特别是有些,比如像补中益气汤里边的话,它就不能用茯苓,脾虚气机下陷,它容易增强下陷的。同样像完带汤里边,它也有一种基本能化湿,就随着气陷,带下绵绵不绝,量多,虚证的。这个时候已经有湿浊形成,要不要渗利呢?要渗利。那用车前而不用茯苓。茯苓增加它,它在中焦,增加脾湿下流,气机下陷的一种趋势。所以什么时候用茯苓一类,什么时候用车前、泽泻一类,就要根据它重点应当是在哪里开始。

茯苓、白朮的联合,是有较强的除脾湿作用。甘草既能帮助人参益气,又能调和、缓和药性。使这方持久发挥作用。所以这也是很标准的君臣佐使四味药这个结构。成为补脾益气兼有除湿作用的一章基础方剂。

四君子汤与理中丸的比较

四君子汤与理中丸有三个药是一样的。人参、白朮、甘草。作用上它们都是健脾益气,功用里都有健脾益气,比较的话,从治法和适应证候是不同的。

  理中丸 四君子汤
病机 中焦虚寒 脾气虚运化乏力
治法 温中为主,温补结合 益气健脾为主
君药 干姜 人参

从两个方的病机来看,理中丸强调的是中焦虚寒,中焦阳气不足,所以治法是温中为主的,用药是以干姜为君。我们上次讲到理中丸,那个方曾经有些医家认为人参应该补的做君药,多数还是认为干姜为君,以温中为主。以温为主,补为辅,温补结合。治疗中焦虚寒这种里寒证,而四君子汤呢,它是补气为主,针对证候是脾气虚运化乏力,所以益气健脾是它的主要功效。因此用人参、白朮、茯苓,人参为主,白朮、茯苓帮助它健运除湿,这样一种基本结构。所以这两个方都是基础方。针对的基础病机,和它用药的基本结构,和功用的主要方面,都是不同的。

运用

辨证要点

面白食少,气短乏力,舌淡苔白,脉虚弱

就是前面讲到四个望闻问切,各一诊的基本见证。这里直接反应了脾肺,特别是脾气虚,运化无力。所以面白食少,气短乏力,舌淡苔白,脉虚弱。

随证加减

  • 呕吐加半夏
  • 胸膈痞满家枳壳、陈皮
  • 心悸失眠加酸枣仁
  • 畏冷肢寒,脘腹疼痛,加干姜、附子

随证加减实际上结合后面附方,因为虚到一定程度,主要体现在脾的运化功能减弱,有能相应产生水湿,湿聚就会成痰。痰气阻滞中焦,升降不利,可以有这种呕吐、恶心、胀闷。呕吐、胸膈痞满这类,可以半夏、陈皮结合。到后面六君子汤就是这种思路来的。

如过偏心气虚,心悸失眠,可以增加养心安神。气虚如果发展到有一定阳虚,或者兼有阳虚,也就是说畏寒肢冷,四肢不温,四肢清冷,有寒性收引凝滞,可以又不同程度脘腹疼痛,可以增加姜、附。

对四君子汤,很重要是掌握一部分常用的加减方。

附方  异功散 《小儿药证直诀》

组成

四君子汤加陈皮

功用

益气健脾,行气化滞

主治

脾胃气虚兼气滞证,食少便溏,胸脘痞闷。

四君子汤附方,一般异功散都是放在第一个。出自《小儿药证直诀》,它针对小儿气虚,脾气虚部运以后产生水湿,很容易阻滞气机。所以反应出脾虚气滞。针对的脾虚气滞证。气机组滞胸脘,有痞闷。食少便溏是概括代表了脾气虚的基本表现。

异功散是常用方,也是一种基础方。就是脾虚基础上有气滞。从这个方发展的。比如说,脾虚气滞进一步呢,水湿壅滞,湿聚成痰。那就成为六君子汤。六君子汤跟香砂六君子汤不同。六君子汤就是半夏、陈皮加点姜枣,那是反映了脾虚湿聚成痰,阻滞气机。可以又胀闷,恶心,呕吐,咳嗽有痰。如果痰气阻滞比较重,那就痰气互结胀闷重,胃气上逆也可以加重,再加上可以有疼痛,可能出现胸脘有疼痛。那可以增加理气化湿、行气止痛,木香、砂仁,最早香砂六君子,它是一个香附,最早用香附砂仁,后来也有用木香、砂仁。到目前多数用木香、砂仁。它有历史的一个演变过程。

附方  ()砂六君子汤

组成

四君子汤加陈皮、半夏、木香、砂仁、生姜

功用

益气健脾,行气化痰

主治

脾胃气虚,痰阻气滞证,呕吐痞闷,不思饮食,脘腹胀满,消瘦倦怠,或气虚肿满。

附方  参苓白朮散《太平惠民和剂局方》

主证分析

脾虚湿盛证。

  • 脾气虚:四肢乏力,面色萎黄,形体消瘦
  • 湿盛:肠鸣注泻,胸脘痞闷,饮食不化
  • 左证:舌苔白腻,脉虚缓

参苓白朮散是个常用方。也就是以四君子汤为基础,发展出来的常用方。它发展的方向是脾虚湿盛。一般来说,脾虚时间,都有段时间了,所以才形体消瘦,就脾虚程度,比起益气健脾那个四君子汤证来讲,脾虚要重,脾湿要盛。也就是不能运化水湿,水湿积聚较盛,而以脾湿造成的一些泄泻。妇科带下这类为主要。当然有些也可以又下肢轻微的浮肿,主证第一个是泄泻,湿盛泄泻。原因是脾虚以后,脾湿不化,造成失较重,这是参苓白朮散的特点。表现上除泄泻,妇科也常用这个。那一组基础的脾气虚见证,应该照样存在,而且较重。舌像上,因为湿重,苔白腻,脉或者软弱,虚,或者缓脉,缓脉也可以,虚而挟湿了。

功用

益气健脾,渗湿止泻

它的化湿和利湿力量较大,补气健脾也比在四君子汤基础上,经过加味,增加了这个力量。所以这个方临床用得较多。

方解

人参 补脾
白朮 补脾
茯苓 补脾
山药 补脾润肺固肾
莲肉 补脾补脾
白扁豆 强补脾除湿作用,化湿利湿
苡仁 强补脾除湿作用,补脾利湿
砂仁 化湿和胃
陈皮 化湿和胃
佐使 桔梗 开宣肺气助化湿,补脾养肺
甘草 帮助益气,调和药性

从组成结构来看,人参白朮茯苓,就是四君子汤基本结构,加甘草,所以分析以四君子汤这组基本结构,可以做为君药。也有的方义分析把四君子汤加山药,包括莲肉,都看成一组,都有补脾作用。而且山药、莲米本身还有固肾作用。特别是山药固肾。它这个湿很重,带下量多,清稀,有这个特点,包括脾虚不能运化水谷精气以后,有水湿下流,要有一个固摄。所以它既健脾益气,也有固肾的特点。把山药、莲米当做臣药也可以,和扁豆、苡仁(臣药)相结合,增强补脾除湿作用。扁豆既能化湿也能利湿,苡仁除了补脾以外,利湿为主。这君臣药相合,应该说补气除湿力量大得多。而且像山药这一类,上可以润肺,中可以补脾,下可以固肾,照顾比较全面。

佐药,砂仁和陈皮,都有化湿作用,能够化湿和胃,湿邪重,通过淡渗之外,理气芳香化湿,而且合胃降逆,防止气机升降失常。

桔梗在这里有两个意义,一个开宣肺气,本身有助于化湿,一个它可以补脾养肺,使全方补脾养肺,培土生金,既是佐药,又是使药。有引经这种作用,载药上行。这也就是后来参苓白朮散常用于小儿脾胃虚弱,造成脾肺气虚,不能防御外邪,经常反复外感,这是个治本之方。这桔梗就起到载药上行,体现这方可以脾肺同治。培土生金。这是方义分析当中重点之一。

甘草既是佐药,帮助益气,又是使药,调和药性。

参苓白朮散可以用汤剂,从传统来看,长期用丸剂比较多,服用时间较久,疗效才能好,才能巩固。

我们除了用于泄泻以外,还经常用于妇科的带下,量多,病程较长,用这个方做为缓治,也是常用的。特别小儿的反复发作,像慢性气管炎发作,它特点,平时一发作,痰量很多。咳喘,反复感冒。感冒引动,一般开始,发作期吃点汤药控制,比如说华盖散,有时候结合苓甘五味姜辛汤,这类配起来,表里同治。控制了以后,马上配丸药,一般最少吃三个月,长则半年。因为我们在八十年代,观察了不少这样的小孩子,其实这种治法是根本的,很重要的。吃一两个月丸药以后,他的再感冒,再诱发,这种逐渐减少。这类小孩往往是小学,读到一二年级,他前头没读书,前一两年幼儿园,这就开始又发,观察小学在一二年级这个时候,用这类丸药给他,如果稳定了,不大发了,后来在一直读到中学,甚至于到大学的,他的老毛病就很少了。有这个现象。很小的小孩子,比如一岁多,这些经常咳喘这种,这个也化水(服),家长也会用参苓白朮丸。效果没有这个,没有大概六七岁,七八岁这个时候,这个时候坚持吃要好。断根以后,自身这个小孩生理规律在长的过程,好像过了这个阶段以后,给控制了,将来发作就很少。就是表虚容易感冒,这个容易控制。

这个方,也有在配丸药的时候,结合黄耆、升麻这类,结合一点升的。因为它本身湿盛以后,这种脾湿都是反应在下部,带下、泄泻,结合一点升,更好一点。

参苓白朮散中桔梗的配伍意义

  1. 开宣肺气,除湿,以通利水道。

肺气通畅,肺主肃降,水道得通,有助于除湿。

  1. 载药上行,培土生金,增强保肺之功。

临床运用

辨证要点

泄泻,舌苔白腻,脉虚缓。(泄泻为主,有基础的气虚见证,加上湿重,苔腻,脉虚缓)

随证加减

久泻兼里虚腹痛,加干姜、肉桂。

泄泻为主,如果久泻,一般来说,可以由气虚涉及到阳虚,所以表现在久泻,特别儿童,消化不好,他可以手足发冷。加干姜、肉桂,适当配伍温阳。而且配了以后,实际上和理中结合并用了。

附方  七味白朮散《小儿药证直诀》

组成

四君子汤加藿香、木香、葛根。

功用

健脾益气,和胃生津。

主治

脾胃虚弱,津虚内热证,呕吐泄泻,肌热烦渴。

这个方是常用的。它在健脾益气的基础上,有脾胃虚弱的基础,它是以胃气不和为主。所以反映出来呕吐泄泻。藿香、木香都又一定的和胃作用。它健脾益气,和胃生津。用了葛根了。

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